Biliyer Drenaj ve Safra Yolu Stenti

01Safra yolu tıkanıklığı nedir?

Safra yolu tıkanıklığı, karaciğerde üretilen safranın ince bağırsağa ulaşmasını engelleyen her türlü darlık veya tıkanmadır. Safra geriye doğru birikir, karaciğer içindeki kanallar genişler ve safra bileşenleri kana karışır. Bunun sonucunda tıkanma sarılığı ortaya çıkar.

Başlıca nedenler arasında safra kanalına düşen taşlar, pankreas başı ve safra yolu tümörleri, safra kesesi ameliyatı sonrası gelişen darlıklar, kronik pankreatit ve karaciğer içine yayılmış tümörler yer alır. Safra akışı durduğunda karaciğer fonksiyonu bozulur ve enfeksiyon riski hızla artar.

Safra yolu tıkanıklığında görülebilen belirtiler:

• Gözlerin akında ve ciltte sararma
• Koyu, çay rengi idrar ve açık renkli, kil rengi dışkı
• Yaygın ve inatçı kaşıntı
• Karnın sağ üst bölgesinde ağrı, sırta vuran künt ağrı
• Ateş, titreme, halsizlik
• İştahsızlık, bulantı, açıklanamayan kilo kaybı

02Perkütan biliyer drenaj nedir?

Perkütan biliyer drenaj, genişlemiş safra kanallarına ciltten ve karaciğerden geçilerek ince bir kateter yerleştirilmesi ve safranın dışarı ya da bağırsağa yönlendirilmesi işlemidir. Kısaltması PTBD olarak kullanılır ve girişimsel radyoloji ünitesinde ultrason ile floroskopi eşliğinde yapılır.

Kateter dışarıya boşaltacak biçimde (eksternal), hem dışarı hem bağırsağa yönlendirecek biçimde (internal eksternal) ya da tamamen içeriye akıtacak biçimde konumlandırılabilir. Seçim tıkanıklığın yerine ve darlığın geçilebilirliğine göre yapılır.

Perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK)

PTK, safra yollarının ince bir iğneyle girilerek kontrast madde verilmesi ve floroskopide görüntülenmesidir. Tıkanıklığın yeri, uzunluğu ve niteliği bu görüntüleme ile ortaya konur. Drenaj işlemi çoğunlukla aynı seansta PTK'nın ardından yapılır.

Safra yolu stenti

Safra yolu stenti, darlığın olduğu bölgeye yerleştirilerek kanalı içeriden açık tutan metal ya da plastik borudur. Stent yerleştirildiğinde safra doğal yolundan bağırsağa akar ve dışarıda kateter taşıma gereği ortadan kalkabilir.

Metal stentler kendiliğinden genişleyen yapıdadır ve daha uzun süreli kullanım için tercih edilir. Plastik stentler ise değiştirilebilir olmaları nedeniyle iyi huylu darlıklarda ve geçici çözümlerde kullanılır. Tümöre bağlı tıkanıklıklarda stent, onkolojik tedavinin sürdürülebilmesi için gereken karaciğer fonksiyonunu destekler; bu hastalarda kemoembolizasyon gibi girişimler ayrıca planlanabilir.

03Biliyer drenaj nasıl yapılır?

İşlem anjiyografi ünitesinde, hasta sırtüstü yatarken yapılır. Ultrason ve floroskopi birlikte kullanılır. Genel anestezi çoğunlukla gerekmez.

Adım adım işlem akışı

1. Ultrasonla karaciğer içindeki genişlemiş safra kanalları belirlenir ve en uygun giriş noktası seçilir.
2. Cilt antiseptikle temizlenir, steril örtü serilir ve giriş bölgesine lokal anestezi uygulanır. Sedasyon verilerek hastanın rahat etmesi sağlanır.
3. İnce iğne ile safra kanalına girilir. Safra geldiği görüldüğünde konum doğrulanır.
4. Kontrast madde verilerek safra yolları floroskopide görüntülenir ve tıkanıklığın yeri saptanır.
5. Kılavuz tel darlıktan geçirilmeye çalışılır. Hasta bu aşamada karnın sağ üst bölgesinde bası ve dolgunluk hissedebilir.
6. Giriş yolu kademeli genişletilerek drenaj kateteri yerleştirilir. Darlık geçilebildiyse aynı seansta ya da sonraki bir seansta stent konur.
7. Kateter cilde dikişle sabitlenir ve safra torbasına bağlanır. Stent takılan hastalarda dışarıda kateter kalmayabilir.
8. Hasta gözleme alınır; ateş, ağrı, safra miktarı ve rengi ile kan değerleri izlenir.

04Kimlere uygulanır?

• Tümör basısına bağlı tıkanma sarılığı gelişen hastalar
• Endoskopik yöntemin (ERCP) uygulanamadığı veya başarısız kaldığı hastalar
• Safra yolu enfeksiyonu (kolanjit) nedeniyle acil boşaltma gereken hastalar
• Ameliyat öncesi karaciğer fonksiyonunun düzeltilmesi gereken hastalar
• Safra kesesi veya safra yolu ameliyatı sonrası darlık ya da safra kaçağı gelişen hastalar
• Mide ve bağırsak anatomisi değişmiş, endoskopik erişimin mümkün olmadığı hastalar

Uygunluk kararı muayene ve görüntüleme sonrası verilir. Yaklaşım gastroenteroloji, genel cerrahi ve onkoloji ile birlikte, tıkanıklığın nedeni ve hastanın genel durumu değerlendirilerek belirlenir.

05Kimlere uygulanmaz?

06İşlem öncesi hazırlık

• Güncel ultrason, tomografi veya MR kolanjiyografi görüntülemeleri hazırlanır
• Kan sayımı, pıhtılaşma testleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri istenir
• Enfeksiyon bulgusu varsa antibiyotik tedavisi işlemden önce başlatılır
• Kan sulandırıcı ilaç kullanımı hekime bildirilir, kesilme zamanı hekim tarafından planlanır
• İlaç ve kontrast madde alerjileri bildirilir
• İşlem öncesi genellikle 6 saatlik açlık uygulanır
• Damar yolu açılır ve sıvı desteği planlanır
• Şeker hastalığı ilaçlarının işlem günü düzeni hekime sorulur

07İşlem sonrası: iyileşme süreci

Sarılığın gerilemesi bir anda olmaz; cilt ve göz rengindeki düzelme günler ve haftalar içinde belirginleşir. Kaşıntının azalması çoğunlukla daha erken fark edilir.

Kateter bakımı

1. Ellerinizi bakımdan önce ve sonra sabunla yıkayın.
2. Giriş yerini hekimin önerdiği solüsyonla temizleyin, kuru ve temiz gazlı bezle kapatın.
3. Kateterin bükülmediğinden ve üzerine yatılmadığından emin olun.
4. Safra torbasını giriş yerinin altında tutun, dolmadan boşaltın.
5. Günlük safra miktarını ve rengini not edin; ani azalma veya renk değişimini kaydedin.
6. Kateteri sabitleyen dikişi ya da tespit bandını kendiniz çıkarmayın.
7. Kateter yıkama önerisi verildiyse yalnızca hekimin tarif ettiği biçimde uygulayın.

08Riskler ve olası komplikasyonlar

Perkütan biliyer girişimler deneyimli merkezlerde yaygın olarak uygulanır, ancak her girişim gibi riskleri vardır. Riskler işlem öncesi anlatılır ve yazılı onam alınır.

Beklenen ve genellikle geçici olanlar: giriş yerinde ağrı ve hassasiyet, kateter çevresinde sızıntı, işlem sonrası ilk günlerde hafif ateş, bulantı.

Seyrek görülenler: safra yolu enfeksiyonu, kateterin tıkanması veya yer değiştirmesi, karaciğerde kanama, safra kaçağı, pankreas iltihabı.

Nadir görülenler: girişim gerektiren kanama, kan dolaşımına yayılan enfeksiyon, akciğer zarları arasına sıvı veya hava geçişi, stentin tıkanması ve yeniden girişim gereksinimi.

Hangi belirtide derhal hekime başvurulmalı?

• Yüksek ateş, titreme, bilinç bulanıklığı
• Kateterden safra gelmemesi veya miktarın ani azalması
• Kateterden kan gelmesi, giriş yerinden yoğun sızıntı
• Şiddetlenen karın ağrısı ve karında sertleşme
• Sarılığın yeniden artması, idrar renginin koyulaşması
• Kateterin yerinden çıkması

09Biliyer drenaj ile endoskopik ve cerrahi yöntemlerin karşılaştırması

Her iki yöntemin de uygun olduğu hasta grupları farklıdır. Yöntem seçimi hastalığın evresi, anatomi ve hastanın genel durumuna göre yapılır. Aynı hastada endoskopik ve perkütan yöntemler birbirini tamamlayacak biçimde birlikte de kullanılabilir. Benzer bir yaklaşım idrar yollarında üriner girişimler sayfasında anlatılmıştır.