Perkütan Tümör Ablasyonu

01Tümör ablasyonu hangi durumlarda gündeme gelir?

Tümör ablasyonu, kitlenin ameliyatla çıkarılmasının uygun bulunmadığı ya da öncelikli seçenek olarak görülmediği durumlarda değerlendirilen bölgesel bir tedavi yöntemidir. Sık karşılaşılan başlıklar; kalp ve akciğer hastalığı nedeniyle genel anestezi riski yüksek olan hastalar, daha önce ameliyat geçirmiş ve yeniden cerrahi için uygun bulunmayan hastalar, tek böbreği olan veya böbrek fonksiyonu sınırlı hastalar ve organ dokusunun mümkün olduğunca korunmasının hedeflendiği durumlardır.

Ablasyonun tercih edildiği tümörler genellikle sınırlı sayıda ve sınırlı boyuttadır. Kitlenin sınırlarının görüntülemede net seçilebilmesi, iğnenin güvenli bir yoldan tümöre ulaşabilmesi ve çevredeki bağırsak, safra yolu, sinir gibi yapıların korunabilmesi teknik uygunluğun temel koşullarıdır.

Ablasyon, kemoterapi, cerrahi ve radyoterapinin karşısında konumlanan bir yöntem değildir. Tedavi planının içinde bu yöntemlerle birlikte ya da onları izleyen bir aşamada yer alır. Bazı hastalarda tek başına, bazı hastalarda kemoembolizasyon gibi damar yoluyla uygulanan tedavilerle birlikte planlanır.

02Perkütan tümör ablasyonu nedir?

Perkütan tümör ablasyonu, cilt üzerinden girilen ince bir iğne veya prob aracılığıyla tümör dokusuna ısı ya da soğuk uygulanarak hücrelerin canlılığının ortadan kaldırılması işlemidir. "Perkütan" cilt yoluyla anlamına gelir; işlem sırasında kesi açılmaz, dikiş atılmaz.

İğnenin tümörün tam içine yerleştirilmesi ultrason, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme eşliğinde yapılır. Hedef, tümörün tamamını ve çevresinde ince bir güvenlik payını içine alan bir tedavi alanı oluşturmaktır. Bu nedenle işlem öncesi planlamada tümörün boyutu kadar şekli ve komşulukları da belirleyicidir.

03Ablasyon yöntemleri: radyofrekans, mikrodalga, kriyoablasyon

Radyofrekans ablasyon

Radyofrekans ablasyon, iğnenin ucundan verilen yüksek frekanslı elektrik akımının doku içinde sürtünme ısısı oluşturması esasına dayanır. Sıcaklık hücrelerin yapısını bozacak düzeye çıkarılır ve hedeflenen alanda doku canlılığını yitirir. Yöntemin en uzun klinik geçmişine sahip seçeneği olması, tedavi alanının öngörülebilir olması ve tiroid gibi hassas bölgelerde kontrollü uygulanabilmesi öne çıkan yönleridir. Büyük damarlara komşu tümörlerde akan kanın ısıyı uzaklaştırması etkinliği sınırlayabilir; bu durum işlem planlamasında dikkate alınır.

Mikrodalga ablasyon

Mikrodalga ablasyon, doku içindeki su moleküllerinin mikrodalga enerjisiyle titreştirilmesi yoluyla ısı oluşturur. Hedef sıcaklığa daha kısa sürede ulaşılması, daha geniş bir tedavi alanı oluşturulabilmesi ve komşu damarların ısıyı uzaklaştırma etkisinden daha az etkilenmesi başlıca teknik avantajlarıdır. Havayla dolu olduğu için elektrik akımını iyi iletmeyen akciğer dokusunda ve daha büyük karaciğer tümörlerinde sıklıkla tercih edilir. Gerektiğinde birden fazla prob birlikte kullanılarak tedavi alanı genişletilebilir.

Kriyoablasyon

Kriyoablasyon, prob ucunda genleşen argon gazıyla dokunun dondurulması ve ardından kontrollü çözülme döngüleriyle hücrelerin parçalanması esasına dayanır. Oluşan buz topu tomografide görülebildiği için tedavi sınırı işlem sırasında izlenebilir; bu özellik bağırsak, üreter veya sinir gibi hassas yapılara komşu tümörlerde güvenlik payı sağlar. İşlem sonrası ağrının genellikle daha az olması nedeniyle böbrek ve yumuşak doku tümörlerinde sık kullanılır. Buna karşılık işlem süresi diğer yöntemlere göre uzayabilir.

Bazı merkezlerde damar ve safra yollarına çok yakın tümörlerde ısı kullanmayan elektroporasyon teknikleri de değerlendirilir. Hangi yöntemin seçileceği tümörün organı, boyutu, komşulukları ve hastanın genel durumuna göre belirlenir.

04Tümör ablasyonu nasıl yapılır?

İşlem görüntüleme ünitesinde, steril koşullarda yapılır. Hangi görüntüleme yönteminin kullanılacağı tümörün organına ve görünürlüğüne göre seçilir.

Adım adım işlem akışı

1. Hasta masaya alınır, damar yolu açılır ve kalp atışı, tansiyon, oksijen takibi başlatılır. Anestezi ekibi sedasyon veya genel anestezi planını uygular.
2. Tümörün yerleşimine göre en güvenli giriş yolu görüntülemeyle belirlenir. Cilt temizlenir, steril örtü serilir ve giriş noktası lokal anestezikle uyuşturulur.
3. Ablasyon iğnesi cilt üzerinden ilerletilerek tümörün içine yerleştirilir. Yerleşim görüntülemeyle adım adım doğrulanır; gerekirse iğne konumu düzeltilir.
4. Komşu organları korumak gerekiyorsa tümörle bağırsak veya diğer yapılar arasına serum verilerek mesafe oluşturulur. Bu adım hidrodiseksiyon olarak adlandırılır.
5. Enerji uygulaması başlatılır. Radyofrekans ve mikrodalgada ısı, kriyoablasyonda dondurma ve çözülme döngüleri uygulanır. Hasta uyutulduğu için bu aşamada ağrı hissedilmez.
6. Tümör büyükse veya birden fazla odak varsa iğne yeniden konumlandırılır ve uygulama tekrarlanır. Amaç tümörün tamamının tedavi alanı içinde kalmasıdır.
7. İğne geri çekilirken iğne yolu ısıtılarak kanama ve tümör hücresi taşınma riski azaltılır. Giriş yerine küçük bir pansuman yapılır.
8. Kontrol görüntülemesi alınarak tedavi alanı ve olası erken komplikasyonlar değerlendirilir, hasta uyanma odasına alınır.

05Karaciğer tümörlerinde ablasyon

Karaciğer, ablasyonun en sık uygulandığı organdır. Karaciğer hücresinden köken alan hepatoselüler karsinom ve başka organlardan yayılan karaciğer metastazları başlıca hedeflerdir. Kalın bağırsak kanseri kaynaklı karaciğer metastazlarında ablasyon, sistemik tedaviyle birlikte planlanan bölgesel bir basamak olarak değerlendirilir.

Karaciğerde yöntem seçiminde tümörün boyutu belirleyicidir. Küçük ve sayıca sınırlı tümörlerde ablasyon tek başına yeterli görülebilir. Daha büyük tümörlerde tedavi alanının tümörün tamamını kapsaması zorlaştığı için mikrodalga tercih edilebilir ya da ablasyon damar yoluyla uygulanan tedavilerle birleştirilir. Karaciğerde ablasyonu güçleştiren başlıca teknik durumlar; tümörün büyük damarlara komşu olması, safra yollarına yakın yerleşmesi ve kubbe bölgesinde diyaframa bitişik konumlanmasıdır. Bu durumlarda hidrodiseksiyon, farklı giriş açıları veya farklı enerji yöntemleri devreye girer.

Siroz zemininde gelişen tümörlerde ablasyonun bir diğer avantajı, sağlıklı karaciğer dokusunun büyük ölçüde korunmasıdır. Karaciğer rezervi sınırlı hastalarda ameliyatla doku çıkarılması her zaman mümkün olmaz; ablasyon bu hastalarda doku koruyucu bir seçenek olarak gündeme gelir. Nakil sırası bekleyen hastalarda da hastalığın bu süre içinde kontrol altında tutulmasına katkı sağlamak amacıyla planlanabilir. Kitlenin tanısı net değilse aynı seansta biyopsi yapılabilir. Karaciğerde saptanan her kitle tümör değildir; kist gibi iyi huylu oluşumlarda izlenen yol için kist tedavileri sayfası ayrıca bilgi verir.

06Akciğer tümörlerinde ablasyon

Akciğer kanseri tedavisi planlanırken ameliyat, radyoterapi ve sistemik tedavi başlıca seçeneklerdir. Ablasyon, bu seçeneklerin uygun bulunmadığı ya da solunum kapasitesinin ameliyatı kaldıramayacağı düşünülen seçilmiş hastalarda değerlendirilir. Erken evrede saptanmış, çevre dokuya yayılmamış küçük hücreli dışı akciğer kanserleri ile başka organlardan akciğere yayılmış sınırlı sayıdaki metastazlar bu grupta yer alır.

Akciğerde işlem tomografi eşliğinde yapılır. Hava dolu akciğer dokusu elektrik akımını iyi iletmediği için bu organda genellikle mikrodalga ablasyon tercih edilir. Akciğer dokusunun ablasyon çevresinde oluşturduğu yalıtım etkisi, ısının hedef alanda daha iyi tutulmasını sağlayan bir avantaj olarak da değerlendirilir.

Akciğer ablasyonunun en sık görülen komplikasyonu, akciğer zarları arasına hava kaçması anlamına gelen pnömotorakstır. Çoğu hastada takip yeterli olur, bir bölümünde havanın boşaltılması için geçici bir dren yerleştirilmesi gerekir. Öksürükle az miktarda kan gelmesi ilk günlerde görülebilir ve genellikle kendiliğinden geriler. Yöntemin akciğer dokusunu koruması, solunum kapasitesi zaten sınırlı olan hastalarda önemli bir tercih nedenidir; gerektiğinde farklı bir odağa yeniden uygulanabilmesi de plan esnekliği sağlar. Akciğerde saptanan kitlelerde izlenen tanı yolu için akciğerde kitle yazısına bakılabilir.

07Böbrek tümörlerinde ablasyon

Böbrek kanseri tedavisi çoğunlukla cerrahi ile planlanır; tümörün bulunduğu bölümün ya da böbreğin tamamının çıkarılması standart yaklaşımlardır. Ablasyon, küçük boyutlu ve böbreğin dış kesimine yerleşmiş tümörlerde, özellikle böbrek fonksiyonunun korunmasının kritik olduğu hastalarda değerlendirilir.

Bu yöntemin öne çıktığı hasta grupları; tek böbreği olanlar, her iki böbrekte tümör bulunanlar, kronik böbrek hastalığı nedeniyle nefron kaybının riskli olduğu kişiler ve eşlik eden hastalıkları nedeniyle ameliyat riski yüksek bulunan hastalardır. Kalıtsal sendromlara bağlı olarak tekrarlayan böbrek tümörleri görülen hastalarda da doku koruyucu yaklaşım öne çıkar.

Böbrekte sıklıkla kriyoablasyon tercih edilir. Buz topunun tomografide izlenebilmesi, idrar kanalına ve bağırsağa komşu tümörlerde tedavi sınırının işlem sırasında kontrol edilmesini sağlar. Gerektiğinde idrar kanalını korumak için serum verilerek mesafe oluşturulur. Böbrek tümörlerinde ablasyon öncesinde doku tanısı için biyopsi alınması sık uygulanan bir adımdır; böylece kitlenin türü netleşir ve takip planı buna göre yapılır. İşlem sonrası idrarda kısa süreli kanama görülebilir, genellikle kendiliğinden geriler.

08Kemik tümörlerinde ablasyon

Kemikte ablasyonun iki farklı kullanım alanı vardır. Birincisi, iyi huylu ancak belirgin ağrıya yol açan osteoid osteoma gibi lezyonlardır; bu grupta radyofrekans ablasyon uzun süredir uygulanan bir yöntemdir. İkincisi, ileri evre kanser hastalarında kemiğe yayılmış ve ağrıya neden olan metastazlardır.

Ağrılı kemik metastazlarında ablasyonun amacı ağrının azaltılması ve günlük yaşam kalitesinin desteklenmesidir. Bu uygulama radyoterapinin yerine geçmez; ışın tedavisinin uygulanamadığı, tekrarlanamadığı ya da yeterli rahatlama sağlanamadığı durumlarda tamamlayıcı bir seçenek olarak gündeme gelir. Karar, ağrı tedavisini yürüten ekiple birlikte alınır.

Yük taşıyan kemiklerde ablasyon sonrası kırık riski değerlendirilir. Gerekli görülen hastalarda aynı seansta kemik çimentosu uygulanarak bölgeye destek sağlanabilir. Omurga yerleşimli lezyonlarda omurilik ve sinir köklerine olan mesafe ayrıntılı incelenir; sinir dokusunun korunması için ısı yalıtımı ya da mesafe oluşturma teknikleri kullanılır. Kanser ağrısının bütüncül yönetimi için kanser ağrısı yönetimi yazısı okunabilir.

09Kimlere uygulanır?

• Sınırlı sayıda ve sınırlı boyutta, sınırları görüntülemede net seçilen tümörleri olan hastalar
• Eşlik eden hastalıkları nedeniyle ameliyat riski yüksek bulunan hastalar
• Organ dokusunun korunmasının öncelikli olduğu durumlar, özellikle böbrek ve siroz zemininde karaciğer
• Daha önce ameliyat edilmiş bölgede yeniden tümör gelişen ve tekrar cerrahi için uygun bulunmayan hastalar
• Sistemik tedavi altında karaciğer veya akciğerle sınırlı kalmış metastazı olan hastalar
• Ağrılı kemik metastazı nedeniyle ağrı kontrolü hedeflenen hastalar
• Pıhtılaşma değerleri ve genel durumu işleme uygun olan hastalar

Uygunluk kararı muayene ve görüntüleme sonrası verilir. Tümörün ablasyona uygun olup olmadığı, iğnenin güvenli bir yoldan ulaşıp ulaşamayacağı ve tedavi alanının tümörü tam kapsayıp kapsamayacağı bu değerlendirmede belirlenir.

10Kimlere uygulanmaz?

11Bu işleme kim karar verir?

Ablasyon kararı çok disiplinli onkoloji konseyinde verilir. Girişimsel radyoloji bu kurulda tümörün teknik olarak ablasyona uygun olup olmadığını değerlendirir; tedavi sıralamasına tek başına karar vermez.

Kurulda tümörün türü ve evresi, organ fonksiyonları, daha önce uygulanmış tedaviler ve hastanın günlük yaşam performansı birlikte ele alınır. Kategorinin bütünü için girişimsel onkoloji sayfasına bakılabilir.

12İşlem öncesi hazırlık

• Tam kan sayımı, pıhtılaşma tetkikleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri yaptırıldı
• Güncel tomografi, MR veya PET görüntülemesi hazır, rapor ve görüntüler getirildi
• Kan sulandırıcı ilaçların düzeni hekimle konuşuldu, kendi başına bırakılmadı
• Şeker hastalığı ilaçları hekim talimatına göre düzenlendi
• İlaç, gıda ve kontrast madde alerjisi öyküsü bildirildi
• Kalp pili, defibrilatör veya implante cihaz varsa bildirildi
• İşlemden önce genellikle 6 saat aç kalındı
• Refakatçi ayarlandı, bilgilendirilmiş onam formu okundu

13İşlem sonrası: iyileşme süreci

İlk günlerde görülen hafif ateş ve halsizlik, tedavi edilen dokuya karşı gelişen beklenen bir yanıttır ve genellikle kısa sürede geriler. Kontrol görüntülemesinde tedavi alanı tümörden daha geniş görünür; bu beklenen bir bulgudur. Takip programı hastaya ve tümörün türüne göre belirlenir.

14Riskler ve olası komplikasyonlar

Beklenen ve sık görülen: girişim bölgesinde ağrı, hafif ateş, halsizlik, giriş yerinde morarma.

Seyrek görülen: akciğer uygulamalarında pnömotoraks ve balgamda kan görülmesi, karaciğer uygulamalarında karın içi kanama, böbrek uygulamalarında idrarda kanama, tedavi bölgesinde sıvı toplanması.

Nadir görülen: komşu organ yaralanması, safra yolu hasarı, apse gelişimi, sinir hasarına bağlı uyuşma veya güçsüzlük, yük taşıyan kemiklerde kırık, iğne yolu boyunca tümör yayılımı.

Şu belirtilerden biri ortaya çıkarsa randevu beklenmeden en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır:

• Giderek artan, ağrı kesiciyle geçmeyen ağrı
• Nefes darlığı, ani başlayan göğüs ağrısı
• 38,5 derece üzerinde süren ateş ve titreme
• Giriş yerinde büyüyen şişlik veya kesilmeyen kanama
• İdrarda belirgin kanama, idrar çıkışında azalma
• Ciltte ve gözlerde sararma
• Bacakta veya kolda yeni gelişen güçsüzlük, uyuşma

15Ablasyon ile cerrahi karşılaştırması

Her iki yöntemin de uygun olduğu hasta grupları farklıdır. Yöntem seçimi hastalığın evresi, anatomi ve hastanın genel durumuna göre yapılır. Ablasyon cerrahinin yerini alan bir yöntem olarak değil, cerrahinin uygun olmadığı hastalarda ve doku korumanın öne çıktığı durumlarda devreye giren bir seçenek olarak konumlanır.

16Terim sözlüğü