Kemoembolizasyon ve Radyoembolizasyon

01Karaciğer kanseri nedir?

Karaciğer kanseri, karaciğer hücrelerinden köken alan veya başka bir organdaki tümörün karaciğere yayılmasıyla ortaya çıkan kötü huylu kitleleri tanımlar. Karaciğerden köken alan en sık tür hepatoselüler karsinom (HSK), yani karaciğer hücresi kanseridir. Kalın bağırsak, meme, mide, pankreas ve nöroendokrin tümörlerden karaciğere yayılan kitleler ise karaciğer metastazı olarak adlandırılır.

Hepatoselüler karsinom çoğunlukla önceden hasarlanmış bir karaciğerde gelişir. Kronik hepatit B ve hepatit C enfeksiyonu, siroz, uzun süreli alkol kullanımı ve yağlı karaciğer hastalığı bilinen risk başlıklarıdır. Bu nedenle risk grubundaki kişiler belirti çıkmadan da düzenli ultrason ve kan takibi programına alınır.

Erken evrede çoğu hastada belirti görülmez. Görüldüğünde en sık bildirilen şikâyetler şunlardır:

• Karnın sağ üst tarafında künt ağrı veya dolgunluk hissi
• Açıklanamayan kilo kaybı ve iştahsızlık
• Sürekli halsizlik, çabuk yorulma
• Ciltte ve göz aklarında sararma (sarılık)
• Karında sıvı toplanmasına bağlı şişkinlik
• Bulantı, erken doyma hissi

Belirtilerin ayrıntılı anlatımı ve hangi tetkiklerin istendiği için karaciğer kanseri belirtileri yazısına bakabilirsiniz.

02Kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon nedir?

Kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon, karaciğer tümörünü besleyen atardamarın kateterle bulunup tedavi ajanının doğrudan tümörün içine verildiği damar yoluyla bölgesel tedavi yöntemleridir. Her ikisi de girişimsel radyoloji uygulamasıdır ve açık ameliyat gerektirmez.

Yöntemin dayandığı temel şudur: sağlıklı karaciğer dokusu ağırlıklı olarak kapı toplardamarından (portal ven) beslenirken, tümör dokusu ağırlıklı olarak karaciğer atardamarından beslenir. Bu ayrım sayesinde atardamardan verilen ilaç veya mikroküre büyük ölçüde tümöre yönlenir, sağlıklı doku görece korunur.

Transarteryel kemoembolizasyon (TAKE)

TAKE uygulamasında tümörü besleyen damar dalına ulaşıldıktan sonra kemoterapi ilacı ile tıkayıcı madde birlikte verilir. İlaç tümörün içinde yüksek yoğunlukta kalır, damarın tıkanmasıyla tümöre giden kan akımı ve oksijen azalır. İlacın büyük bölümü karaciğerde tutulduğu için klasik damar yolundan verilen kemoterapiye kıyasla vücudun geneline yayılan miktar sınırlıdır. Uygulamada ilacın yağlı bir taşıyıcıyla karıştırıldığı klasik yöntem ya da ilacın yüklendiği mikropartiküllerin kullanıldığı yöntem tercih edilebilir.

Transarteryel radyoembolizasyon (TARE, Y-90)

TARE uygulamasında kemoterapi ilacı yerine, itriyum-90 içeren ve kısa mesafede ışın yayan mikroküreler tümör damarına gönderilir. Işın etkisi mikrokürelerin yerleştiği alanda yoğunlaşır. TARE öncesinde ayrı bir haritalama anjiyografisi yapılır; bu seansta karaciğer dışına kaçış yapabilecek damarlar değerlendirilir, gerekirse kapatılır ve akciğere geçiş oranı ölçülür. Tedavi seansı bu değerlendirme uygun bulunduktan sonra planlanır.

Hangi yöntemin uygun olduğu tümörün yerleşimi, sayısı, damar yapısı, karaciğerin çalışma kapasitesi ve hastanın genel durumuna göre belirlenir. Karar tek bir başlığa değil, bu başlıkların tamamına dayanır.

03Kemoembolizasyon nasıl yapılır?

İşlem anjiyografi ünitesinde, kesintisiz görüntüleme altında yapılır. Hasta uyutulmaz; kasık veya bilek bölgesi uyuşturulur ve işlem boyunca ekip ile iletişim kurabilir.

Adım adım işlem akışı

1. Hasta anjiyografi masasına alınır, damar yolu açılır ve kalp atışı, tansiyon, oksijen takibi başlatılır. Giriş bölgesi temizlenip steril örtüyle kapatılır.
2. Kasıktaki atardamar (femoral arter) veya bilekteki atardamar (radiyal arter) bölgesi lokal anestezikle uyuşturulur. Bu aşamada kısa süreli yanma hissedilir, sonrasında ağrı beklenmez.
3. Damara ince bir kılıf yerleştirilir ve kateter görüntüleme eşliğinde karaciğer atardamarına ilerletilir. Damar içinde ilerleyen kateter hissedilmez.
4. Kontrast madde verilerek karaciğerin damar haritası çıkarılır, tümörü besleyen dal belirlenir. Kontrast verilirken karında kısa süreli sıcaklık hissi olabilir.
5. Daha ince bir mikrokateterle tümörü besleyen dala girilir. Bu adım işlemin en kritik bölümüdür; amaç sağlıklı dokuyu besleyen dalları korumaktır.
6. Tedavi ajanı, yani kemoterapi ilacı ve tıkayıcı partikül karışımı ya da radyoembolizasyonda mikroküreler, kontrollü biçimde verilir. Bu sırada karında dolgunluk veya hafif ağrı olabilir; ağrı kesici uygulanır.
7. Kontrol görüntülemesi alınır, hedeflenen damarın kapandığı doğrulanır ve kateterler geri çekilir.
8. Giriş yerine kapatma cihazı yerleştirilir veya elle basınç uygulanır. Hasta odasına alınır ve birkaç saat yatak istirahati önerilir.

04Kimlere uygulanır?

Kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon, ameliyatın uygun olmadığı ya da öncelikli seçenek olarak görülmediği hasta gruplarında gündeme gelir. Sık karşılaşılan durumlar şunlardır:

• Cerrahi olarak çıkarılması uygun bulunmayan hepatoselüler karsinom
• Ablasyon için fazla büyük veya çok sayıda olan karaciğer tümörleri
• Karaciğerle sınırlı kalmış, sistemik tedavi altında seyreden karaciğer metastazları
• Karaciğer nakli sırası bekleyen ve bu süre içinde tümörün kontrol altında tutulması hedeflenen hastalar
• Ameliyat öncesinde tümörün küçültülmesi veya karaciğerin ameliyata hazırlanması planlanan seçilmiş hastalar
• Karaciğerin çalışma kapasitesi yeterli ve genel durumu işleme uygun olan hastalar

Bu yöntemler kemoterapi, cerrahi ve radyoterapinin yerini alan yöntemler değildir. Tedavi planı içinde bunlarla birlikte veya farklı bir sırada konumlanır; hangi hastada nerede yer alacağı ayrı bir değerlendirme konusudur. Uygunluk kararı muayene ve görüntüleme sonrası verilir.

Tanının netleşmediği kitlelerde önce doku örneği alınması gerekebilir; bu konuda biyopsi işlemleri sayfası ayrıntılı bilgi verir. Uzun süreli kemoterapi planlanan hastalarda damar yolu sorununu çözmek için port ve kateter işlemleri aynı seansta planlanabilir.

05Kimlere uygulanmaz?

06Bu işleme kim karar verir?

Karaciğer tümörlerinde tedavi kararı tek bir hekim tarafından değil, çok disiplinli onkoloji konseyi tarafından verilir. Girişimsel radyoloji bu kurulun üyesidir; kendi başına tedavi başlatmaz, işlemin teknik olarak uygulanabilir olup olmadığını değerlendirir ve kurula sunar.

Kurulda tümörün tipi ve yaygınlığı, karaciğerin rezervi, daha önce uygulanmış tedaviler, eşlik eden hastalıklar ve hastanın günlük yaşam performansı birlikte ele alınır. Amaç, hastalığın kontrol altına alınmasına katkı sağlayacak sıralamayı belirlemektir. Kategori genelindeki yaklaşım için girişimsel onkoloji sayfası okunabilir.

07İşlem öncesi hazırlık

• Karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, tam kan sayımı ve pıhtılaşma tetkikleri yaptırıldı
• Güncel dinamik tomografi veya MR görüntülemesi hazır, CD veya rapor olarak getirildi
• Kan sulandırıcı ve pıhtı önleyici ilaçların düzeni hekimle konuşuldu, kendi başına bırakılmadı
• Şeker hastalığı ilaçları, özellikle metformin, hekim talimatına göre düzenlendi
• Kontrast madde, ilaç ve gıda alerjisi öyküsü bildirildi
• İşlemden önce genellikle 6 saat aç kalındı, su alımı hekim talimatına göre ayarlandı
• Kasık bölgesi temizliği yapıldı, refakatçi ayarlandı
• Bilgilendirilmiş onam formu okundu ve sorular soruldu

08İşlem sonrası: iyileşme süreci

İşlem sonrasında bir bölüm hastada post-embolizasyon sendromu görülür. Ateş, karın ağrısı, bulantı ve halsizlikle seyreden bu tablo tedavinin beklenen bir yanıtıdır, komplikasyon değildir; ilaçla kontrol altına alınır ve genellikle birkaç gün içinde geriler.

Takip programı hastaya göre belirlenir. Genellikle ilk kontrol görüntülemesi 1. ayda yapılır, ardından hekimin belirlediği aralıklarla dinamik tomografi veya MR ile devam edilir. Tedavinin tekrarlanıp tekrarlanmayacağına bu görüntülemeler ve kan sonuçları birlikte değerlendirilerek karar verilir.

09Riskler ve olası komplikasyonlar

Kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon deneyimli ellerde ve uygun hasta seçimiyle uygulanan işlemlerdir; buna rağmen her girişimsel işlemde olduğu gibi risk taşır.

Beklenen ve sık görülen: post-embolizasyon sendromu, geçici karaciğer enzim yüksekliği, iştahsızlık, halsizlik, giriş yerinde morarma.

Seyrek görülen: giriş yerinde kanama veya hematom, kontrast maddeye bağlı böbrek fonksiyon bozukluğu, safra kesesi iltihabı, geçici karaciğer fonksiyon bozukluğu.

Nadir görülen: karaciğer apsesi, safra yolu hasarı, tedavi ajanının hedef dışı damarlara kaçmasına bağlı mide veya oniki parmak bağırsağı ülseri, radyoembolizasyon sonrası akciğer veya karaciğerde ışına bağlı doku hasarı, damar yaralanması.

Şu belirtilerden biri ortaya çıkarsa randevu beklenmeden en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır:

• 38,5 derece üzerinde süren ateş ve titreme
• Ağrı kesiciyle geçmeyen, giderek artan karın ağrısı
• Ciltte ve gözlerde sararma, idrar renginin koyulaşması
• Siyah renkli dışkı veya kanlı kusma
• Giriş yerinde hızla büyüyen şişlik, kesilmeyen kanama
• Bacakta soğukluk, renk değişikliği veya uyuşma
• Nefes darlığı, göğüs ağrısı

10Kemoembolizasyon ile cerrahi karşılaştırması

Her iki yöntemin de uygun olduğu hasta grupları farklıdır. Yöntem seçimi hastalığın evresi, anatomi ve hastanın genel durumuna göre yapılır. Küçük ve sayıca sınırlı tümörlerde iğne ile uygulanan tümör ablasyonu da değerlendirilebilir; bazı hastalarda ablasyon ve embolizasyon birlikte planlanır.

11Terim sözlüğü