Venöz Yetmezlik

01Venöz yetmezlik nedir?

Bacaktaki toplardamarlar kanı yer çekiminin tersine, aşağıdan yukarı taşır. Bu işi yapabilmek için iki yardımcıya ihtiyaçları vardır. Birincisi baldır kaslarıdır: her adımda kasılıp damarı sıkar ve kanı yukarı iter. İkincisi damar içindeki kapakçıklardır: kan yukarı geçtikten sonra kapanıp geri dönüşü engeller.

Kapakçıklar tam kapanmadığında kan yukarı çıkmak yerine bacağa geri kaçar. Damar içindeki basınç artar, damar genişler ve kapakçıklar daha da uzağa düşer. Böylece kendini besleyen bir döngü kurulur. Bu tabloya kronik venöz yetmezlik denir.

Basınç uzun süre yüksek kalınca damar duvarından çevre dokuya sıvı ve kan hücreleri sızar. Önce şişlik, sonra cilt renginde koyulaşma, ileri aşamada da açık yara ortaya çıkar.

Toplardamar sistemi, atardamar hastalıklarından ayrı bir mantıkla işler. İki sistemi karşılaştırmalı okumak isterseniz damar hastalıkları sayfası genel çerçeveyi veriyor.

02Toplardamar kapakçıkları neden yetersiz kalır?

Kapakçık yetmezliği iki yoldan gelişir. Birincisi, damar duvarının zamanla genişleyip kapakçıkların birbirine yetişememesidir. İkincisi, geçirilmiş bir pıhtının kapakçığa doğrudan zarar vermesidir.

Pıhtı sonrası gelişen tabloya post trombotik sendrom denir. Derin toplardamarda pıhtı geçiren kişilerde yıllar sonra bacakta kalıcı şişlik ve renk değişimi görülebilir. Bu nedenle geçirilmiş pıhtı öyküsü değerlendirmede mutlaka sorgulanır.

03Venöz yetmezlik belirtileri nelerdir?

Şikâyetin en tanıdık özelliği gün içindeki değişimidir. Sabah rahat olan bacak, akşama doğru ağırlaşır ve şişer. Gece bacağı yukarı kaldırınca ya da uyuduktan sonra rahatlar.

Kişiler çoğu zaman ağrıdan değil ağırlıktan söz eder. Bacakta dolgunluk, gerginlik, yanma, kaşıntı ve gece krampları sık bildirilen şikâyetlerdir. Ayak bileğinde çorap lastiğinin iz bırakması erken bir ödem işaretidir.

Renk değişimi genellikle ayak bileğinin iç yüzünde başlar. Bu bölge, damar basıncının en yüksek olduğu yerdir ve venöz kökenli yaralar da çoğunlukla burada açılır.

04CEAP sınıflaması ne anlatır?

CEAP, toplardamar hastalıklarını dört başlıkta tanımlayan uluslararası sınıflamadır: klinik görünüm, etiyoloji yani köken, anatomi yani hangi damar, patofizyoloji yani mekanizma. Hastalar için en anlaşılır olanı klinik basamaktır.

Basamak yükseldikçe takip sıklığı artar. C3 ve üzerindeki tablolarda değerlendirme, kozmetik görünümden bağımsız olarak tıbbi bir gereklilik haline gelir.

Etiyoloji başlığı, sorunun doğuştan mı, birincil mi yoksa pıhtı sonrası mı geliştiğini ayırır. Anatomi başlığı yüzeyel, derin ve bağlantı damarlarından hangisinin tutulduğunu belirtir. Patofizyoloji başlığı ise sorunun geri kaçış mı, tıkanıklık mı, yoksa ikisi birden mi olduğunu tanımlar. Bu üç harf tedavi planını doğrudan şekillendirir.

05Venöz yetmezlik ile varis aynı şey mi?

Aynı değildir. Venöz yetmezlik bir işlev bozukluğudur, varis ise bu bozukluğun görünür sonuçlarından biridir. Kapakçıklar yetersiz olduğu halde dışarıdan hiçbir damar görünmeyebilir; buna karşılık görünür varisi olan herkeste ileri düzeyde yetmezlik bulunmayabilir.

Bu ayrım pratikte önemlidir. Bacağında hiçbir damar görünmeyen, yalnız akşam ağırlığı ve şişliği olan bir kişi de Doppler incelemesinde belirgin geri kaçış gösterebilir. Görünür varis bulgularını ve tanıma yöntemlerini varis belirtileri yazısında ayrı ayrı ele aldık.

06Tanı nasıl konur?

Değerlendirme ayakta yapılan muayeneyle başlar. Bacak yatarken incelendiğinde damarlar boşalır ve bulgular silinir, bu yüzden muayenenin ayakta yapılması gerekir. Ödem, renk değişimi ve cilt sertliği iki bacak karşılaştırılarak değerlendirilir.

Renkli Doppler ultrason temel tetkiktir. Ağrısızdır, ışın içermez ve hem yüzeyel hem derin sistemi gösterir. İnceleme sırasında baldır sıkılır ve kanın geri kaçıp kaçmadığına bakılır.

Doppler ayrıca eski pıhtı izlerini, damarın açık olup olmadığını ve bağlantı damarlarının durumunu gösterir. Derin sistemde tıkanıklık şüphesi varsa BT venografi veya MR venografi gerekebilir. Bu tetkikler her hastada gerekmez.

Bacak şişliğinin kalp, böbrek, tiroit ve ilaç kaynaklı nedenleri de bulunduğu için, iki taraflı ödemde ek kan tetkikleri istenebilir.

07Evde bacak bakımı kontrol listesi

Aşağıdaki adımlar tedavinin yerine geçmez, tedaviyi destekler ve şikâyeti azaltmaya yöneliktir.

1. Gün içinde en az iki kez, on beşer dakika bacaklarınızı kalp seviyesinin üzerine kaldırın.
2. Uzun süre aynı pozisyonda kalmayın. Saatte bir kez ayağa kalkıp birkaç dakika yürüyün.
3. Oturduğunuz yerde ayak bileğinizi yukarı aşağı hareket ettirin, günde birkaç kez yirmişer tekrar yapın.
4. Düzenli yürüyüş yapın. Baldır kası, toplardamar sisteminin pompasıdır.
5. Basınçlı çorabı sabah yataktan kalkmadan, bacak henüz şişmemişken giyin.
6. Basınçlı çorabın ölçüsünü kendiniz belirlemeyin, hekim önerisiyle ölçtürerek alın.
7. Cildi nemli tutun, kaşıntı için tırnakla kaşımak yerine nemlendirici kullanın.
8. Çok sıcak duş, sauna ve uzun süreli güneşte kalmaktan kaçının, sıcak damarı genişletir.
9. Bacağı sıkan dar lastikli çorap ve dar pantolon kullanmayın.
10. Kilo kontrolü ve tuz alımının azaltılması ödemi hafifletmeye yardımcı olur.
11. Ayak bileği iç yüzünde renk değişimi veya küçük bir yara başladığında beklemeyin, aynı hafta hekiminize gösterin.

Hekiminize sorabilecekleriniz

• Doppler sonucumda hangi damarda ne kadar geri kaçış var?
• CEAP sınıflamasında hangi basamaktayım?
• Derin toplardamar sistemim açık mı?
• Bana uygun basınçlı çorap sınıfı hangisi ve günde ne kadar giymeliyim?
• Girişimsel tedaviye uygun bir damar yapım var mı?
• Ne sıklıkla kontrole gelmeliyim?

08Tedavi nasıl planlanır?

Tedavi CEAP basamağına, geri kaçışın hangi damarda olduğuna ve şikâyetin günlük hayatı ne ölçüde etkilediğine göre planlanır. İlk basamak her hastada aynıdır: basınçlı çorap, bacak yükseltme, düzenli yürüyüş ve kilo kontrolü.

Şikâyet bu önlemlere rağmen sürüyorsa, cilt değişikliği başlamışsa ya da yara gelişmişse yetersiz damarın devre dışı bırakılması gündeme gelir. Günümüzde bu işlem çoğunlukla damar içinden, ince bir kateterle ısı veya yapıştırıcı kullanılarak yapılır. Hangi hastanın hangi yönteme uygun olduğu damar çapına, geri kaçışın yerine ve derin sistemin durumuna göre hekim değerlendirmesi sonrası belirlenir. Yöntemlerin ayrıntısı, hazırlık aşaması ve sonrasında beklenenler için varis tedavisi sayfasına bakabilirsiniz.

Derin toplardamar sisteminde tıkanıklık saptanan seçilmiş hastalarda, damar içine stent yerleştirilerek akımın rahatlatılması değerlendirilebilir. Bu karar ayrı bir inceleme sürecini gerektirir.

Venöz ülseri olan hastalarda yara bakımı ve basınçlı bandaj tedavinin ayrılmaz parçasıdır. Yara kapandıktan sonra da altta yatan geri kaçışın giderilmemesi, yaranın tekrarlama ihtimalini sürdürür.

09Ne zaman doktora başvurmalı?

Aşağıdaki bulgular değerlendirmenin ertelenmemesi gerektiğini gösterir.

• Ayak bileği iç yüzünde açılan ve kapanmayan yara
• Cilt renginde kahverengi koyulaşma veya cildin sertleşmesi
• Tek bacakta ani başlayan şişlik, ısı artışı ve ağrı
• Şişliğin sabah da devam etmesi, gece geçmemesi
• Varis damarı üzerinde kanama
• Damar hattı boyunca kızarıklık, sertlik ve dokunmakla belirgin ağrı
• Nefes darlığı, göğüs ağrısı ya da ani başlayan çarpıntının bacak şişliğine eşlik etmesi

Acil değerlendirme gerektiren tablo: tek bacakta hızla gelişen şişlik ve ağrı, derin toplardamar pıhtısını düşündürür. Buna nefes darlığı veya göğüs ağrısı eşlik ediyorsa acil servise başvurulmalıdır. Bu tablonun ayrıntısı derin ven trombozu yazısında ele alınmıştır.